Comment soigner une phobie ?

12 avril 202313 septembre 2023 Sandrine Donzel 2 Comments min read

Une phobie vous empoisonne la vie et vous vous demandez si c’est possible de s’en débarrasser ? Dans cet article, je vous parle de comment soigner une phobie avec l’approche systémique et interactionnelle de Palo Alto que je pratique.

A noter : cet article existe en version vidéo (voir plus bas)

Commençons par le commencement :

Qu’est-ce qu’une phobie ?

Voici les symptômes signalant une phobie selon le DSM 5 (le manuel qui permet aux psychiatres de caractériser une « pathologie ») :

une peur ou une anxiété persistante liée à une situation ou à un objet spécifique. L’objet de la peur peut être tout à fait immatériel. Les phobies d’impulsion par exemple sont des phobies dont l’objet est des pensées (si une vidéo sur le sujet vous intéresse, faites-moi signe : c’est une difficulté qui touche de nombreux jeunes parents).
les patients victimes de phobie évitent activement la situation ou l’objet en question. Ce point est très important, le plus important même car, pour moi c’est précisément là qu’on identifie un trouble phobique.
la peur semble hors de proportion avec le danger réel en tenant compte des normes socioculturelles dans laquelle évolue la personne. Attention : ça ne signifie pas qu’on va se sortir d’une phobie en se disant qu’on a tort d’avoir peur, que notre peur est absurde ou autre minimisation dans le même genre. C’est même contre-productif de l’aborder de cette manière.
la peur ou l’anxiété cause une détresse significative qui nuit au fonctionnement social ou professionnel. Pour moi, ce ne sont pas la peur ou l’anxiété qui causent la détresse. C’est plutôt l’impuissance à les réguler : on a essayé de gérer mais ça ne résout rien la peur est toujours là, toujours aussi importante. On se sent démuni et c’est douloureux. La détresse est souvent liée au handicap créé par la phobie : les nombreuses stratégies mises en place pour gérer la peur finissent par prendre tellement de place que ça en devient handicapant. La phobie peut aussi être associée à des mises en danger.

Les symptômes de la phobie :
- Une peur ou une anxiété persistante
liée à une situation ou à un objet spécifique
- Un évitement actif
de la situation ou l'objet suscitant la peur
- Une peur hors de proportion avec le danger réel
compte tenu des normes socio-culturelles en vigueur
- Une détresse significative et un handicap social et/ou professionnel

Si vous présentez ces symptômes alors vous avez probablement un trouble phobique spécifique (objet précis de la peur).

Les troubles paniques sont un trouble phobique où l’objet de la peur est … la peur elle-même (j’ai peur de ressentir les signaux de la peur).

Certains troubles anxieux sont aussi liés à des mécanismes phobiques : j’ai peur de ressentir de l’anxiété.

Une phobie est-elle forcément un problème qu’il faut soigner ?

La peur et l’évitement ne sont pas forcément problématiques en eux-même. Mais quand la souffrance et/ou le handicap deviennent trop importants, alors ça vaut la peine de se faire aider.

Voici un exemple de changement de contexte où une personne est passée de peur embarrassante à phobie pour laquelle elle a besoin d’aide : Dominique et de sa phobie des souris

Note : les exemples donnés dans cet article sont issus de ma pratique.

Dominique a toujours eu peur des souris. Ca n’a pas été un handicap ni une souffrance pendant de longues années, tout au plus un sujet de moqueries par son entourage.

Mais ça l’est devenu depuis peu pour 2 raisons :

Dominique a déménagé et visiblement des souris ont élu domicile dans sa nouvelle maison.
Dominique garde souvent sa petite fille qui adore aller au coin animalerie de la jardinerie locale où se trouvent … des souris !

Dominique est maintenant « handicapée » par sa peur : ça la limite dans son quotidien, elle stresse quand elle rentre chez elle, ça l’empêche de faire des choses avec sa petite fille.

A retenir : avoir une peur importante – même panique – n’est pas forcément un problème. Ca ne le devient que si ça restreint trop votre vie ou si ça vous met en danger.

Quelles sont les causes de la phobie ?

Au départ de la phobie il y a un événement aversif.

Je dis bien aversif, pas forcément traumatisant ou grave.

Un simple événement du quotidien qui génère un sentiment désagréable peut suffire à déclencher une phobie.

Un exemple : suite à un épisode de constipation provoquant une douleur au moment de faire caca, les enfants les plus petits peuvent déclencher une vraie phobie de faire caca.

De ce fait, l’origine de la phobie – l’évènement déclencheur – est souvent difficile à identifier. Parfois on arrive à remonter à cette origine mais ce n’est pas le cas le plus courant.

Ce n’est pas très important car on peut tout à fait soigner une phobie sans identifier d’évènement traumatisant.

A noter que les phobies – ou les mécanismes phobiques – portent souvent sur des objets immatériels : on peut avoir peur de ses pensées comme dans les phobies d’impulsion, de son propre stress (les fortes anxiétés peuvent être liées à ça, les crises d’angoisse aussi).

Mais revenons à la « cause » de la phobie …

L’évitement à la fois symptôme et cause de la phobie

Un évènement anodin ou pas provoque chez nous une sensation désagréable. Celle-ci entraîne une réaction d’évitement, évitement qui s’accompagne d’un soulagement immédiat.

On installe ici un apprentissage qui va nous inciter à reproduire l’évitement pour obtenir cette sensation de soulagement.

Attention : ça veut pas dire que l’évitement est problématique en soit !

L’évitement est adapté dans 2 cas :

En cas de danger ponctuel qu’on ne recroisera jamais de sa vie (pourquoi se mettre inutilement en danger dans ce cas-là ?)
quand on n’a pas les ressources pour affronter les risques : il vaut alors mieux éviter, le temps d’acquérir les ressources / compétences nécessaires pour pouvoir affronter en maximisant ses chances de réussite.

C’est particulièrement vrai quand le « danger » en question va se reproduire régulièrement.

La plupart du temps les phobies concernent ce 2e cas : on est face à un risque qui se reproduit encore et encore. On a aucun moyen d’éviter qu’il revienne.

Autrement dit : si on ne développe pas les ressources nécessaires, on sera encore et toujours angoissé devant la situation.

La personne phobique évite … mais ne cherche justement pas à acquérir ces compétences

Et c’est là où l’évitement devient un piège qui alimente la peur et donc crée la phobie.

Le cercle vicieux de l’évitement dans la phobie

Si vous me suivez déjà depuis longtemps vous avez-vous m’avez probablement déjà entendu parler des inconvénients de l’évitement. J’en ai parlé récemment dans une vidéo sur la peur du sommeil chez les enfants, visible ici.

Je vais repréciser ces inconvénients ici parce que c’est très important pour comprendre le problème du mécanisme phobique.

Les inconvénients de l’évitement :

éviter envoye un message implicite dévalorisant : « tu n’es pas capable de gérer ». Ca n’aide pas à chercher des ressources plus efficaces
éviter renforce la peur : notre cerveau a besoin de penser qu’on prend des décisions qui ont du sens (histoire de se dire qu’on est une personne cohérente). Quand on évite, une partie de nous a besoin de se dire qu’on l’a fait pour de bonnes raisons : « ça devait être vraiment dangereux, sinon on n’aurait pas évité ». Le cerveau va alors renforcer la peur pour qu’on soit vraiment sûr de bien éviter la fois suivante.

Comme le dit Paul Watzwlawick, « le problème c’est la solution » : la solution mise en place pour se protéger (éviter) devient ce qui maintient – et souvent aggrave – la peur de départ.

Plus j’ai peur, plus j’évite.
Plus j’évite, plus j’ai peur.

Voilà, on s’est pris les pieds dans le tapis de la phobie.

Les personnes phobiques vont ressentir de la peur dès qu’elles pensent que peut-être éventuellement, elles peuvent être confrontées à l’objet de leur peur.

Elles cherchent alors à éviter même d’y penser.

Toutes les stratégies d’évitement prennent alors de plus en plus de place et d’énergie.

On observe souvent qu’au bout d’un moment, l’évocation de l’objet initial n’est presque plus nécessaire : la personne finit par avoir peur d’avoir peur.

Les différentes formes d’évitement présentes dans la phobie

évitement en direct : évitement de l’objet de la peur, tentative d’évitement des pensées liées à l’objet ou de l’idée qu’on va peut-être à nouveau s’y retrouver confronté
évitement par le contrôle : anticipation et contrôle de l’environnement dans l’objectif de diminuer les occasions d’être confronté à l’objet de la peur.
Evitement par l’aide : quand éviter vraiment n’est pas possible la personne phobique va se faire aider et accompagner par une tierce personne. L’aide envoie 2 messages contradictoires : l’un dit « on t’aime, on est là pour toi », qui rend l’aide particulièrement addictive. Et le 2^e dit « t’es vraiment nul, tu ne sais pas gérer ». Si l’aide peut être une étape pour sortir d’un évitement complet, elle peut contribuer à maintenir le problème à terme.

Les différentes formes d’évitement dans la phobie :
Evitement direct
La personne phobique cherche à éviter toutes les confrontations possibles avec l’objet de sa peur.
Elle cherche même à éviter d’y penser.
Evitement par le contrôle
Anticipation et tentatives de contrôles de l’environnement dans l’objectif de réduire au maximum les confrontations avec l’objet de la peur
Evitement par l’aide
La personne phobique se fait aider par une tierce personne, notamment quand elle ne peut pas éviter

L’évitement est donc à la fois ce qui maintient ou aggrave le problème. Mais aussi ce qui constitue le handicap.

Quelques exemples d’évitement par le contrôle :

les laxophobes (peur de se faire faire caca dessus) privilégient les aliments constipants, évite les aliments qui ont trop de fibres.
Les émétophobes (peur de vomir) : se laver les mains de manière compulsive, maniaques de l’hygiène (désinfections de la maison, etc) pour diminuer les risques d’attraper une gastro
les phobiques des ponts des tunnels vont passer un temps fou à planifier leurs sorties
Dans les phobies d’impulsion : les gens passent un temps fou à surveiller leurs propres pensées. C’est particulièrement angoissant parce que notre cerveau produit sans arrêt des pensées, y compris des pensées absurdes ou bizarres donc le contrôle prend beaucoup de place.
etc

Toutes ces stratégies d’évitement de contrôle prennent un temps et une énergie mentale de dingue. Ce temps et cette énergie ne sont plus disponibles pour d’autres choses et limitent la personne dans son fonctionnement.

A ce moment là la phobie a pris le contrôle de la vie de la personne phobique.

Comment soigner d’une phobie, ou comment la rendre moins handicapante ?

Vous l’aurez compris : il va falloir arrêter d’éviter.

Arrêter d’éviter arrête l’amplification de la peur.

Celle-ci va se dés-escalader et revenir à un niveau plus supportable, voire même dans beaucoup de cas disparaitre complètement.

Dans mes accompagnements, l’objectif n’est pas de ramener la peur à un niveau donné … mais bien de faire en sorte que cette peur ne fasse plus souffrir et ne constitue plus un handicap.

A noter : certaines phobies ne provoquent pas de handicap (limitations dans ce que la personne peut faire) mais bien une mise en danger.

Si votre peur panique des chiens ou des pigeons vous conduit à traverser la route sans réfléchir, vous vous mettez en danger.

Si votre phobie médicale vous amène à éviter des examens de santé ou des interventions nécessaires, cela peut aussi constituer une mise en danger.

Votre phobie administrative (oui ça existe) peut entrainer de problèmes financiers importants.

Arrêter d’éviter est plus facile à dire qu’à faire, faute de quoi la phobie ne serait plus un problème pour personne.

Voilà les différentes étapes que j’utilise pour aborder une phobie avec l’approche de Palo Alto que je pratique.

Etape 1 : prendre conscience des stratégies qu’on a mises en place pour réguler sa peur et de leur effets.

Tant que la personne phobique croit que l’évitement la protège et n’a que des avantages, elle aura du mal à être motivée pour affronter.

Si vous vous reconnaissez dans les mécanismes de la phobie décrits plus haut, et si mes explications sur le cercle vicieux de l’évitement n’ont pas été suffisamment convaincantes, je vous invite à observer quelles stratégies vous mettez en place et quels effets elles sont sur votre peur et sur votre capacité à affronter les fois suivantes.

Demandez-vous aussi si c’est vraiment OK pour vous de consacrer ce temps et cette énergie à votre peur.

Si vous êtes un parent qui veut aider son enfant, prenez bien ce temps pour l’aider à identifier comment il réagit à sa peur

Ce n’est jamais du temps perdu de faire ça, bien au contraire. Ce sera d’autant plus facile de passer à la suite que l’enfant aura constaté PAR LUI-MEME ce qui se passe plutôt que de se l’entendre dire par quelqu’un d’autre.

2^e étape : préciser le danger

A force d’éviter on en arrive à une espèce de peur floue un peu indistincte

Mais une peur floue est bien plus effrayante qu’une peur précise.

Ca devient quelque chose d’encore plus irrationnel et incompréhensible.

Et puis comment développer des ressources face à quelque chose qu’on n’arrive pas à identifier clairement ? Connaitre son ennemi permet de mieux le combattre.

Attention : dans cette 2^e étape, il ne s’agit SURTOUT PAS de minimiser la peur.

Comme je l’ai dit plus haut, je ne cherche pas à diminuer la peur. Ce n’est pas à moi de décider quel niveau de peur est approprié face à quel danger, ni ce qu’elle doit faire pour y faire face, ce qui peut être présent dans les thérapies comportementales et cognitives par exemple.

Avec l’approche systémique et interactionnelle de Palo Alto, mon rôle est de réduire la souffrance liée à la peur, pas de changer la peur elle-même.

Cette posture de non jugement par rapport à la peur est très importante pour moi.

Les personnes phobiques ont déjà tendance à se dévaloriser et à se dire qu’elles n’ont aucune raison d’avoir peur. En rajouter dans la même veine n’aurait aucun intérêt et pourrait même aggraver le problème.

Et c’est là que commence le « contre-piège » : en cherchant à préciser le danger, on sort de l’évitement !

En effet, la personne va être amenée indirectement à s’intéresser à l’objet de sa peur, en quoi il peut être dangereux, par où il peut attaquer 😀 … Et donc à cesser d’éviter.

3e et dernière étape : affronter plus directement l’objet de sa peur

Attention : on ne se jette pas dans le vide sans autre forme de procès !

On affronte en pensée au départ. On va jusqu’où on se sent capable d’aller. A ce stade, l’idée qu’il faut activer son courage – et donc aller un peu au-delà de sa limite précédente mais sans aller trop loin – est généralement acquise.

Il arrive fréquemment que la peur soit encore très activée quand on affronte. Avec l’approche systémique et interactionnelle de Palo Alto, on a souvent recours ici à quelques manœuvres manipulatoires J.

Comme le dit Giorgio Nardone, il s’agit de sillonner la mer à l’insu du ciel.

Plusieurs techniques permettent de détourner l’attention des signaux de la panique, ce qui les rend plus capables d’affronter.

Préciser le danger est une de ces techniques. Leur demander de décrire précisément ce qui se passe en eux et à quel moment l’angoisse devient insurmontable quand ils approchent de l’objet de leur peur en est une autre.

Mon travail d’accompagnante est aussi dans ma compétence à trouver le moyen qui va faciliter la sortie de l’évitement sans brusquer la personne.

Pour encore mieux comprendre comment se sortir d’une phobie, 2 exemples concrets

Dominique et sa phobie des souris

Les stratégies d’évitement de Dominique :

grimpe sur une chaise quand elle voit une souris (évitement) et appelle une amie pour pouvoir descendre (aide)
installe des pièges, surveille (contrôle)
incite sa petite fille à faire autre chose qu’aller à la jardinerie (évitement)
etc

1er entretien : l’étape 1 – l’évitement renforce la peur – et le début de l’étape 2 – préciser le danger

Dominique valide que ces stratégies ne réduisent pas sa peur. Elle est d’accord pour commencer à activer son courage en affrontant.

Elle est OK pour y aller doucement en commençant à mieux identifier le danger.

L’expérience proposée à Dominique entre les 2 rendez-vous : se documenter sur les souris

Dominique valide que le danger que représente une souris est très flou pour elle : elle ne sait pas ce qui est particulièrement dangereux chez les souris par exemple, ni ce qu’elle craint le plus (morsures ? hygiène ? etc)

Elle commence donc à lire des articles sur les souris après la 1^e séance.

A noter : je propose souvent ce genre d’expériences, y compris sur des créatures imaginaires (vampires, loup garous, etc).

Etape 3 : affronter plus directement

Dominique est allée vite. Après quelques jours à se documenter, elle a osé regarder des photos pour se souvenir de « à quoi ressemble une souris ». Et oui : à force d’éviter, elle ne se souvenait même plus très bien !

Le 2^e rendez-vous s’est déroulé à ce moment-là (environ 3 semaines après le 1^er).

Nous avons validé que tout était OK dans l’affrontement et que le handicap causé par la peur diminuait.

Elle a poursuivi ce travail, jusqu’à entrer dans l’animalerie sans difficultés ce qui était pour elle un bon indicateur.

Bilan et consolidation au 3e rendez-vous

Elle n’ira sans doute pas jusqu’à avoir une souris en guise d’animal de compagnie mais elle se sent suffisamment courageuse pour réagir sans paniquer si elle en croise une.

Martin et la peur des cambrioleurs

Martin il a 10 ans. Il a peur de rester seul à l’étage dans sa maison notamment le soir au coucher car il craint que quelqu’un entre dans la maison.

Les stratégies d’évitement de Martin :

« j’essaie de ne pas entendre les bruits de la maison », ce qui a pour effet de conjuguer sur-vigivilance et évitement et tentative de contrôle inefficace (comment ne pas entendre ce qu’on entend ???), le combo gagnant 😀 !
« quand j’entends un bruit, je me bouche les oreilles et je me dis que c’est horrible mais que je me trompe surement puisque tout le monde me dit que je n’ai aucune raison de m’inquiéter » : ici encore combinaison d’évitement (se boucher les oreilles) et tentative de contrôle de sa peur (je ne dois pas avoir peur).
Il demande à ses parents de rester avec lui à l’étage (aide), ce qui commence à devenir handicapant pour ses parents aussi.
Ses parents lui disent qu’il n’a aucune raison de s’inquiéter ou d’avoir peur (renforcement des tentatives de contrôle sur la peur)

1er entretien et étape 1 (éviter ne m’aide pas) et 2 (préciser le danger) : Martin est très motivé pour se sortir de cette situation, il en a marre d’avoir peur.

Il ne constate pas forcément d’aggravation avec son évitement mais il me fait confiance quand je lui explique que, en tout cas, ça ne l’aide pas à se sentir plus courageux.

Il est d’accord pour apprendre à activer son courage, même s’il pense que ça va être vraiment très difficile.

Pour l’étape 2 : préciser le danger, voici l’expérience proposée suite au premier rendez-vous

Pour l’aider à affronter, je lui ai demandé de mieux observer les bruits. Le but : sortir de l’évitement du « je ne veux pas entendre sinon ça me stresse trop ».

« Ok Martin, les bruits te stressent. Mais te stressent-ils tous de la même manière ? Y en a-t-il qui signalent un très gros danger et d’autres un plus petit ? Je te propose de bien observer cela, tu peux tenir un journal si ça t’aide. »

Cette expérience change la posture : je ne suis plus en train d’être stressé par les bruits, je suis en train de m’observer stresser plus ou moins selon les bruits. Elle crée aussi de la nuance : ce n’est plus « tous les bruits sont stressants » mais « certains le sont et d’autres moins ».

2e entretien : on poursuit et on affine l’étape 2 en allant plus loin dans « préciser le danger et préparer des ressources »

Le travail proposé au rendez-vous précédent a permis de réduire fortement les sources de stress. Ce sont les bruits venant d’une trappe particulière donnant sur le grenier qui étaient les plus stressants.

Martin a toujours besoin d’aide le soir et il continue de stresser. Mais il se sent un peu plus courageux.

En séance, je demande à Martin de me préciser exactement ce qu’il imagine de dangereux. Sa peur est que quelqu’un de malintentionné entre dans la maison par cette trappe.

Que ce soit possible ou pas, c’est ce qui lui fait peur.

Je lui propose donc de réfléchir à ce qu’il ferait si jamais cela se produit.

Nous passons donc à l’étape « préparer des ressources » : « Si jamais tu entends le bruit, que va-t-il se passer ? ».

Il me dessine alors un plan de la maison pour me montrer où est la trappe, où est sa chambre, celle de ses parents, les escaliers, etc. Nous imaginons ensemble tout ce qui est possible. Je lui pose des questions comme « OK, tu entends le bruit qui signale que quelqu’un arrive par la trappe. Que fais-tu à ce moment-là ? Qu’est-ce qui serait possible ? »

Martin réalise en séance que, vu la distance, il a le temps de sortir de sa chambre et de fuir dans les escaliers si jamais quelqu’un entre par la trappe.

Je lui demande ce qu’il ferait ensuite. Il se sent capable de sortir dehors, même la nuit et d’aller téléphoner ou demander de l’aide à des voisins.

Il a encore très peur mais il a des ressources en tête.

Je l’incite à poursuivre la réflexion seul, une fois rentré chez lui.

J’incite aussi ses parents à ne plus lui dire qu’il ne doit pas avoir peur mais à l’aider à se préparer comme nous l’avons fait en séance. Martin préfère quand même se préparer seul. Il sait qu’il peut demander de l’aide à ses parents si vraiment il stresse trop mais il a bien compris que ce n’était pas forcément bénéfique pour son courage.

Nous devions nous voir 6 semaines après. Mais il a eu un empêchement et le rendez-vous a été repoussé 6 semaines plus tard.

3e séance, environ 2 mois après le 2e rendez-vous et à peu près 3 mois après le début du travail ensemble

Alors non, on ne va pas faire entrer quelqu’un chez lui par effraction pour tester son courage et passer à l’étape 3 🤣 .

A ce rendez-vous Martin arrive en me disant « tu sais si on s’était vus il y a 6 semaines je n’aurais pas encore été prêt ! Mais maintenant, je le suis. Je vais t’expliquer. »

Martin a poursuivi avec assiduité le travail de préparation commencé ensemble. Il est allé jusqu’à prendre un couteau de cuisine chaque soir (il le cachait dans un coffre dans sa chambre puis le remettait ensuite).

(certains enfants mettent des gousses d’ail sous leur oreiller pour les vampires 🧛‍♀️ !)

Jusqu’à ce qu’un soir : « j’ai oublié de prendre le couteau. Je me suis endormi, je n’ai pas eu peur. C’est le lendemain matin que j’ai réalisé et que je me suis dit que maintenant j’étais vraiment courageux et que je pouvais oublier le couteau et que je n’avais plus besoin de réfléchir à tout ça, que ma peur était redevenue normale. »

Tout au long de cet accompagnement c’est Martin qui disait à ses parents si leur présence était vraiment nécessaire ou pas. Il s’endort maintenant seul, sans présence adulte « obligatoire » à l’étage.